İNOVADENT ORTODONTİ AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ KVKK BAŞVURU FORMU
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri uyarınca, veri sahibi olarak haklarınızı kullanmak için bu formu doldurup bize iletebilirsiniz.
1. Başvuru Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri
- Adı Soyadı:
- T.C. Kimlik Numarası: (Yabancı uyruklular için Pasaport Numarası)
- Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İş Adresi:
- Cep Telefonu:
- E-Posta Adresi:
- Kurumumuzla İlişkiniz: [ ] Hasta [ ] Çalışan [ ] Ziyaretçi [ ] Diğer (Belirtiniz: ……………..)
2. Talep Konusu Lütfen KVKK madde 11 kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: (Örn: Hangi verilerimin işlendiğini öğrenmek istiyorum, Verilerimin silinmesini talep ediyorum vb.) ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Başvurunun İletilmesi Hazırladığınız bu formu:
- Islak imzalı olarak şahsen veya noter kanalıyla Küçükbakkalköy Mah. Dereboyu Cd. Nartanesi Sk. No.13 Kat:1 34750 Ataşehir / İstanbul adresine ulaştırabilirsiniz.
- Sistemimizde kayıtlı e-posta adresiniz üzerinden info@inovadent.com.tr adresine iletebilirsiniz.
Talepleriniz, niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır.
Başvuru Sahibinin Adı Soyadı: Tarih: İmza: